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□河南科技大学第一附属医院心内科程建新

很多人都知道植入冠脉支架是治疗冠心病心肌缺血的重要手段，但并不是所有血管病变都适合植入支架，如支架内再狭窄、小血管病变等。对于不适合放支架的血管病变，我们该如何治疗呢？

目前新的冠脉介入技术药物球囊技术应运而生，自从2010年以来大量临床研究及众多指南均证明，应用药物球囊处理冠脉血管病变，是一个很好的选择。

哪些情况需要选择药物球囊？

支架内再狭窄 支架内再狭窄可首选药物球囊。它是指既往植入的冠脉支架内或支架两端5毫米节段内，血管管腔狭窄程度再次超过50%的疾病。

支架内再狭窄的原因主要是支架内膜过度增生，斑块负荷加重导致，由于冠脉血管已经放过支架，再放支架，支架内套支架，出现血管内皮化延迟，以后容易反复发生支架内再狭窄，需要多次住院处理。这时可以选择药物球囊，通过血管内超声或血管内光学断层扫描，可以看到支架内是否发生再狭窄，评估狭窄原因，如支架贴壁不良、支架内膜过度增生等。评估后可以先通过球囊扩张处理冠脉狭窄，如果不理想，选择切割球囊来预处理，把支架内的斑块切开，使得残余狭窄小于30%，再选择适合直径及长度的药物球囊贴到病变位置，通常药物球囊要贴60～90秒以上，它可以把狭窄的血管扩张，并且把药物留在血管壁上。

分支及小血管病变 心脏分别是前降支、回旋支和右冠提供血液灌注，大血管会发出一些分支，血管支架＜2.75mm的称为小血管。过小的分支对血流影响不大，一般不需要处理。如果一些较大的分支发生病变，可能会出现胸闷、胸痛等症状。但是分支直径很小，放支架可能会影响主支血管，同时小血管病变植入支架，后期发生支架内再堵塞的概率很高，这种情况可以用药物球囊替代支架来处理分支。

肌桥 肌桥是冠脉走行到肌肉组织中，由于肌肉的收缩，冠脉也会收缩，严重的肌桥可能导致冠脉缺血、心绞痛、心肌梗死，严重的可能导致猝死风险。如果支架落在肌桥上，肌肉收缩也会挤压支架，支架金属疲劳，长时间可能发生支架内再狭窄、支架断裂。这种情况不适合支架，可以选择药物球囊。

一些特殊的病变 长期血管炎症导致血管内狭窄，如川崎病、梅毒性动脉炎、类风湿等。这种患者多数合并血管内膜弥漫性狭窄，并出现局部瘤样扩张，植入支架面临着支架贴壁不良、支架落脚点无相对正常部位、支架内炎症反应出现、支架内严重再狭窄。在血管内超声的指导下应用药物球囊，对患者能起到非常好的效果。

不接受支架患者 目前冠心病发病有年轻化趋势，有些年轻患者对支架不能接受，及植入支架后需要长时间口服抗血小板药物，药物治疗依从性差，这种情况可采用药物球囊治疗。